FAVIPIRAVIR GYÓGYSZER ALKALMAZÁSÁHOZ BELEEGYEZŐ NYILATKOZAT- kérem kitöltve,aláírva visszaküldeni e-mail címünkre

Beteg beleegyező nyilatkozat favipiravir tartalmú gyógyszerrel

történő kezeléshez

Kedves Betegünk!

Kérjük, olvassa el, töltse ki és írja alá ezt az űrlapot az ambulancián tett látogatás alkalmával a favipiravir kezelés megkezdése előtt.

Ez azért szükséges, hogy biztosan megbeszélje az orvossal és megértse, hogy a favipiravir magzati károsodást okozhat, ezért terhesség és szoptatás alatt tilos alkalmazni. Fogamzóképes nő és szexuálisan aktív férfi kizárólag akkor szedheti a gyógyszert, ha hatékony fogamzásgátlást alkalmaz a gyógyszerszedés alatt és utána még 7 napig.

Minden vonatkozó négyzetet be kell jelölni, és az űrlapot Önnek és a gyógyszert elrendelő orvosnak alá kell írni. A kitöltött és aláírt űrlapot adja át az ellátó orvosnak.

Fogamzóképes korú nők részére

Megbeszéltem a kezelőorvosommal és megértettem az alábbiakat:

miért szükséges favipiravir tartalmú gyógyszert szednem

a favipiravir ártalmas a magzat és a születendő gyermek számára

a favipiravir nem alkalmazható ismert vagy gyanított terhesség esetén

ha lehetőség van rá, terhességi tesztet kell végezni a kezelés megkezdése előtt

hatékony fogamzásgátló módszert kell alkalmazni a favipiravir-kezelés során és azt követően 7 napig

a hatékony fogamzásgátlás lehetőségei

terhesség gyanúja esetén azonnal abba kell hagyni a favipiravir szedését, és orvoshoz kell fordulni

nem szabad átadni a készítményt másnak

Férfiak részére

Megbeszéltem a kezelőorvosommal és megértettem az alábbiakat:

miért szükséges favipiravir tartalmú gyógyszert szednem

a favipiravir bejut az ondófolyadékba (spermába)

a favipiravir ártalmas a magzat és a születendő gyermek számára

hatékony fogamzásgátló módszert (óvszert) kell alkalmaznom a favipiravir-kezelés során és azt követően 7 napig

Várandós nővel tilos szexuális kapcsolatba lépni

nem adhatom át a készítményt másnak.

Dátum:

Beteg / gondozó neve: .........................................................................................................

Beteg / gondozó aláírása: .....................................................................................................

Favipiravirt elrendelő orvos pecsétje:................................................................................

Aláírása: .................................................................................................................................


COVID-19 elleni emlékeztető oltás beadásához nyilatkozat- oltás beadásakor kérem hozza magával

HOZZÁJÁRULÓ NYILATKOZAT
COVID-19 elleni emlékeztető oltás (3. oltás, Janssen oltóanyag esetén 2. oltás ) beadásához

 
Név:

Születési dátum:

TAJ szám:

Lakcím:

Telefonszám:

email cím:

KÉREM VÁLASZOLJON AZ ALÁBBI KÉRDÉSEKRE! (Jelöljön be minden megfelelőt)
I
Van-e tartós, krónikus betegsége? (cukorbetegség, magas vérnyomás,
asztma, szív-, vesebetegség stb.):

Rendszeresen szed-e gyógyszert?

Van-e bármilyen allergiája (élelmiszer, gyógyszer, egyéb)?

Mikor kapta a COVID-19 elleni alapimmunizálás 1. oltását?

oltóanyag típusa:
oltás dátuma:

Mikor kapta a COVID-19 elleni alapimmunizálás 2. oltását?

oltóanyag típusa:
oltás dátuma:

A COVID-19 elleni oltás(oka)t követően volt-e súlyos oltási reakciója pl.
thrombosis?

A COVID-19 elleni oltást követően volt-e anafilaxiás reakciója?

Volt-e valamilyen akut betegsége az elmúlt 4 hétben?

Volt-e lázas beteg az elmúlt 2 hétben?
(Megjegyzés: akut lázas betegség kizáró ok)

Szenved-e olyan autoimmun betegségben, melynek épp aktív fázisa zajlik?

Az elmúlt 3 hónapban kapott-e az immunrendszerét gyengítő kezelést, mint például: kortizon, prednizon, egyéb szteroidok, immunbiológiai készítmények vagy daganatellenes szerek, ill. sugárkezelést?

Volt-e valaha görcsrohama, idegrendszeri problémája, bénulása?

Szenved-e vérképzőszervi betegségben, fokozott vérzékenységben?

Kapott-e védőoltást az elmúlt 2 hétben?

Jelenleg van-e bármilyen panasza?

Jelenleg várandós-e?

Tervez-e várandósságot 2 hónapon belül?

Szoptat-e?

Ön a Covid-19 elleni vakcinák hatályos alkalmazási előiratában jelenleg nem szereplő Covid-19
elleni emlékeztető oltásban részesül.

Dátum:.............................................
.............................................
Aláírás:

Ide írhatsz...