FAVIPIRAVIR GYÓGYSZER ALKALMAZÁSÁHOZ BELEEGYEZŐ NYILATKOZAT- kérem kitöltve,aláírva visszaküldeni e-mail címünkre
Beteg beleegyező nyilatkozat favipiravir tartalmú gyógyszerrel
történő kezeléshez
Kedves Betegünk!
Kérjük, olvassa el, töltse ki és írja alá ezt az űrlapot az ambulancián tett látogatás alkalmával a favipiravir kezelés megkezdése előtt.
Ez azért szükséges, hogy biztosan megbeszélje az orvossal és megértse, hogy a favipiravir magzati károsodást okozhat, ezért terhesség és szoptatás alatt tilos alkalmazni. Fogamzóképes nő és szexuálisan aktív férfi kizárólag akkor szedheti a gyógyszert, ha hatékony fogamzásgátlást alkalmaz a gyógyszerszedés alatt és utána még 7 napig.
Minden vonatkozó négyzetet be kell jelölni, és az űrlapot Önnek és a gyógyszert elrendelő orvosnak alá kell írni. A kitöltött és aláírt űrlapot adja át az ellátó orvosnak.
Fogamzóképes korú nők részére
Megbeszéltem a kezelőorvosommal és megértettem az alábbiakat:
miért szükséges favipiravir tartalmú gyógyszert szednem
a favipiravir ártalmas a magzat és a születendő gyermek számára
a favipiravir nem alkalmazható ismert vagy gyanított terhesség esetén
ha lehetőség van rá, terhességi tesztet kell végezni a kezelés megkezdése előtt
hatékony fogamzásgátló módszert kell alkalmazni a favipiravir-kezelés során és azt követően 7 napig
a hatékony fogamzásgátlás lehetőségei
terhesség gyanúja esetén azonnal abba kell hagyni a favipiravir szedését, és orvoshoz kell fordulni
nem szabad átadni a készítményt másnak
Férfiak részére
Megbeszéltem a kezelőorvosommal és megértettem az alábbiakat:
miért szükséges favipiravir tartalmú gyógyszert szednem
a favipiravir bejut az ondófolyadékba (spermába)
a favipiravir ártalmas a magzat és a születendő gyermek számára
hatékony fogamzásgátló módszert (óvszert) kell alkalmaznom a favipiravir-kezelés során és azt követően 7 napig
Várandós nővel tilos szexuális kapcsolatba lépni
nem adhatom át a készítményt másnak.
Dátum:
Beteg / gondozó neve: .........................................................................................................
Beteg / gondozó aláírása: .....................................................................................................
Favipiravirt elrendelő orvos pecsétje:................................................................................
Aláírása: .................................................................................................................................
COVID-19 elleni emlékeztető oltás beadásához nyilatkozat- oltás beadásakor kérem hozza magával
HOZZÁJÁRULÓ NYILATKOZAT
COVID-19 elleni emlékeztető oltás (3. oltás, Janssen oltóanyag esetén 2. oltás ) beadásához
Név:
Születési dátum:
TAJ szám:
Lakcím:
Telefonszám:
email cím:
KÉREM VÁLASZOLJON AZ ALÁBBI KÉRDÉSEKRE! (Jelöljön be minden megfelelőt)
I
Van-e tartós, krónikus betegsége? (cukorbetegség, magas vérnyomás,
asztma, szív-, vesebetegség stb.):
Rendszeresen szed-e gyógyszert?
Van-e bármilyen allergiája (élelmiszer, gyógyszer, egyéb)?
Mikor kapta a COVID-19 elleni alapimmunizálás 1. oltását?
oltóanyag típusa:
oltás dátuma:
Mikor kapta a COVID-19 elleni alapimmunizálás 2. oltását?
oltóanyag típusa:
oltás dátuma:
A COVID-19 elleni oltás(oka)t követően volt-e súlyos oltási reakciója pl.
thrombosis?
A COVID-19 elleni oltást követően volt-e anafilaxiás reakciója?
Volt-e valamilyen akut betegsége az elmúlt 4 hétben?
Volt-e lázas beteg az elmúlt 2 hétben?
(Megjegyzés: akut lázas betegség kizáró ok)
Szenved-e olyan autoimmun betegségben, melynek épp aktív fázisa zajlik?
Az elmúlt 3 hónapban kapott-e az immunrendszerét gyengítő kezelést, mint például: kortizon, prednizon, egyéb szteroidok, immunbiológiai készítmények vagy daganatellenes szerek, ill. sugárkezelést?
Volt-e valaha görcsrohama, idegrendszeri problémája, bénulása?
Szenved-e vérképzőszervi betegségben, fokozott vérzékenységben?
Kapott-e védőoltást az elmúlt 2 hétben?
Jelenleg van-e bármilyen panasza?
Jelenleg várandós-e?
Tervez-e várandósságot 2 hónapon belül?
Szoptat-e?
Ön a Covid-19 elleni vakcinák hatályos alkalmazási előiratában jelenleg nem szereplő Covid-19
elleni emlékeztető oltásban részesül.
Dátum:.............................................
.............................................
Aláírás:
Ide írhatsz...
HOZZÁJÁRULÓ NYILATKOZAT 12 ÉS 18 ÉV KÖZÖTTI SZEMÉLYEK RÉSZÉRE
COVID-19 FERTŐZÉS ELLENI VAKCINA BEADÁSÁHOZ
Kérjük nyomtatott nagybetűvel kitölteni!
Páciens/gyermek neve:
Születési dátum:
TAJ szám:
Lakcím:
Telefonszám:
e-mail cím:
A törvényes képviselő (szülői
felügyeleti jogot gyakorló szülő vagy
gyám) illetve az egészségügyről szóló
1997. évi CLIV. törvény 16. § (1)
bekezdés a) pontja és 16. § (6)
bekezdése, illetve az 57. § (4)
bekezdése alapján meghatalmazott
cselekvőképes személy neve és
telefonszáma:
Név:
Telefonszám:
Van-e tartós, krónikus betegsége? (cukorbetegség, magas
vérnyomás, asztma, szív-, vesebetegség stb.)
Amennyiben igen, kérem sorolja fel:
.......................................................................................................................
Rendszeresen szed gyógyszert?
Amennyiben igen, kérem sorolja fel:
Van-e bármilyen allergiája (élelmiszer, gyógyszer, egyéb,
etc.)?
Amennyiben igen, kérem sorolja fel:
Vérvétel vagy oltás során volt-e előzőleg rosszulléte?
Védőoltás beadását követően volt-e anafilaxiás reakciója?
(Megjegyzés: ismeretlen gyógyszer okozta anafilaxia kizáró ok,
antibiotikum allergia, lázcsillapító allergia NEM!)
Volt-e valamilyen akut betegsége az elmúlt 4 hétben?
Volt-e lázas beteg az elmúlt 2 hétben? (Megjegyzés: akut
lázas betegség kizáró ok)
Terveznek-e Önnél műtétet a következő 1 hónapban?
(Megjegyzés: elektív műtét után oltható)
Az elmúlt időszakban történt-e bármilyen egészségügyi
kezelés, beavatkozás önnél?
Szenved-e olyan autoimmun betegségben, melynek épp
aktív fázisa zajlik?
Az elmúlt 3 hónapban kapott-e az immunrendszerét
gyengítő kezelést (i.e. kortizon, prednizon, egyéb szteroidok,
immunbiológiai készítmények vagy daganatellenes szerek)
Volt-e valaha görcsrohama, idegrendszeri problémája,
bénulása?
Szenved-e vérképzőszervi betegségben, fokozott
vérzékenységben?
Kapott-e védőoltást az elmúlt 2 hétben?
Jelenleg van-e bármilyen panasza?
Egyéb (jelenleg várandós-e vagy tervez-e várandósságot 3
hónapon belül, szoptat-e):
Amennyiben a gyermek előzetesen megnevezte azt a cselekvőképes személyt, aki
jogosult helyette a beleegyezés, illetve a visszautasítás jogát gyakorolni: Az
egészségügyről szóló 1997. évi CLIV. törvény 16. § (1) bekezdés a) pontja és 16. §
(6) bekezdése, illetve az 57. § (4) bekezdése alapján megtett nyilatkozat eredeti vagy
hiteles másolati példányának bemutatásával igazolom, hogy a gyermek helyett
jogosult vagyok beleegyező nyilatkozatot tenni.
Szeged, 2021..........................
....................................... ........................................................................................
A gyermek aláírása (12
év felett)
Törvényes képviselője/beleegyezési jogot gyakorló
személy aláírása
Itt kezdődhet a szöveged. Kattints ide, és kezdheted is az írást. Sed ut perspiciatis unde omnis iste natus error sit voluptatem accusantium doloremque laudantium totam rem aperiam eaque ipsa quae ab illo inventore veritatis et quasi architecto beatae vitae dicta sunt explicabo nemo enim ipsam voluptatem.